Prescrever antibióticos é uma das decisões mais comuns e mais responsáveis na prática médica. A antibioticoterapia empírica — aquela iniciada antes do resultado da cultura e do antibiograma — é uma realidade em urgências, pronto-socorros e até em consultórios, onde aguardar 48-72 horas pelo resultado nem sempre é viável. Mas prescrever empiricamente não significa prescrever ao acaso. Existem princíios científicos, diretrizes atualizadas e critérios clínicos que orientam a escolha do antibiótico correto para cada situação. Neste guia, você vai aprender os fundamentos da antibioticoterapia empírica, as primeiras linhas para as infecções mais comuns e como evitar o uso inadequado que alimenta a resistência bacteriana.
O que é antibioticoterapia empírica
A antibioticoterapia empírica é a escolha do antibiótico baseada no microrganismo mais provável causador da infecção, antes de se ter o resultado microbiológico. Ela se baseia em três pilares:
- Sítio da infecção: Cada local do corpo tem uma flora bacteriana característica
- História clínica do paciente: Comorbidades, alergias, uso prévio de antibióticos, internações recentes
- Epidemiologia local: O perfil de resistência bacteriana varia entre hospitais e regiões
A escolha empírica deve ser reavaliada em 48-72 horas, quando os resultados da cultura e do antibiograma estiverem disponíveis. Esse processo é chamado de descalonamento (de-escalation) e é fundamental para o uso racional de antibióticos.
Princípios da antibioticoterapia empírica
Espectro adequado
O antibiótico deve cobrir os patógenos mais prováveis para o sítio infectado. Um espectro muito amplo expõe o paciente a efeitos adversos desnecessários e favorece a resistência. Um espectro muito estreito pode falhar no tratamento.
Via de administração
A via oral é preferível sempre que o paciente está estável, tolera via oral e a infecção não é grave. A via intravenosa é reservada para infecções graves, sepse, pacientes internados ou com comprometimento gastrointestinal.
Dose adequada
Subdosear é tão prejudicial quanto usar desnecessariamente. A dose deve considerar o peso do paciente, a função renal e hepática e a farmacocinética do antibiótico.
Duração do tratamento
Estudos recentes mostram que tratamentos mais curtos (3-5 dias para muitas infecções) são tão eficazes quanto os mais longos, com menos efeitos adversos e menor seleção de resistência.
Infecções mais comuns e antibioticoterapia empírica
Infecção do trato urinário (ITU)
ITU baixa (cistite) em mulher jovem saudável:
- 1ª linha: Nitrofurantoina 100 mg 12/12h por 5 dias, ou Fosfomicina 3g dose única
- 2ª linha: Sulfametoxazol-trimetoprima (SMZ-TMP) 800/160 mg 12/12h por 3 dias
ITU em homem ou com fatores de complicação:
- 1ª linha: Ciprofloxacino 500 mg 12/12h por 7-14 dias, ou Levofloxacino 750 mg/dia por 5-7 dias
Pielonefrite aguda:
- 1ª linha: Ciprofloxacino 500 mg 12/12h por 7-14 dias (se leve, ambulatorial)
- Internação: Ceftriaxona 1-2g/dia IV ou Ciprofloxacino IV
Pneumonia
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) leve, ambulatorial:
- Sem comorbidades: Amoxicilina 1g 8/12h por 5-7 dias, ou Azitromicina 500mg no dia 1 + 250mg por 4 dias
- Com comorbidades: Amoxicilina-clavulanato 875/125mg 12/12h + Azitromicina, ou Respiratória fluoroquinolona (Levofloxacino 750mg/dia)
PAC moderada a grave (internação):
- 1ª linha: Ceftriaxona 1-2g/dia IV + Azitromicina 500mg/dia IV, ou Levofloxacino 750mg/dia IV
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV):
- Cobertura para Pseudomonas, MRSA e bacilos Gram-negativos: Piperacilina-tazobactam ou Meropenem + Vancomicina ou Linezolida
Infecção de pele e partes moles
Celulite não complicada:
- 1ª linha: Cefalexina 500mg 6/6h por 7-10 dias, ou Amoxicilina-clavulanato 875/125mg 12/12h
- Suspeita de MRSA: Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160mg 12/12h, ou Clindamicina 300mg 8/8h
Abscesso: Drenagem + antibiótico se > 2cm, imunossupressão ou celulite associada
Infecção abdominal
Peritonite secundária (apendicite, diverticulite com perfuração):
- 1ª linha: Piperacilina-tazobactam 4,5g 6/6h IV, ou Ceftriaxona 2g/dia + Metronidazol 500mg 8/8h IV
Infecção intra-abdominal de origem biliar:
- 1ª linha: Ceftriaxona 2g/dia IV + Metronidazol 500mg 8/8h
Meningite bacteriana
Adultos (até 50 anos):
- 1ª linha: Ceftriaxona 2g 12/12h IV + Vancomicina 15-20 mg/kg 8-12h IV + Dexametasona 0,15 mg/kg 6/6h por 4 dias (iniciar antes ou com o antibiótico)
Acima de 50 anos ou imunossuprimidos:
- Adicionar Ampicilina 2g 4/4h IV (cobertura para Listeria)
Sepse e choque séptico
A antibioticoterapia na sepse deve ser iniciada na primeira hora após a identificação. Cada hora de atraso aumenta a mortalidade em cerca de 7-8%.
Cobertura empírica inicial:
- Sem foco definido: Meropenem 1g 8h IV + Vancomicina 15-20 mg/kg 8-12h IV
- Foco urinário: Ceftriaxona 2g/dia IV ou Piperacilina-tazobactam
- Foco abdominal: Piperacilina-tazobactam 4,5g 6/6h IV ou Meropenem
- Foco pulmonar: Ceftriaxona + Azitromicina ou Piperacilina-tazobactam
Resistência bacteriana: o problema global
A resistência antimicrobiana é uma das maiores ameaças à saúde pública mundial. A OMS estima que até 2050, infecções resistentes podem matar mais pessoas que o câncer. Os principais mecanismos de resistência incluem:
- MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina): Cobertura com Vancomicina, Linezolida ou Daptomicina
- ESBL (Betolactamase de espectro estendido): Enterobactérias resistentes a cefalosporinas — tratar com Carbapenêmicos
- KPC (Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase): Usar Polimixinas, Meropenem-vaborbactam ou Ceftazidima-avibactam
- Pseudomonas multirresistenta: Testar sensibilidade antes de escolher — opções incluem Polimixinas, Ceftolozano-tazobactam
Antibiograma: quando e como usar
O antibiograma é o teste que determina a sensibilidade do microrganismo isolado a diferentes antibióticos. Ele é essencial para:
- Escalar: Quando o antibiótico empírico não está funcionando
- Desescalar: Quando o resultado mostra sensibilidade a um antibiótico de espectro mais estreito
- Confirmar resistência: Quando há suspeita de resistência baseada na clínica
O resultado é expresso em Sensível (S), Intermediário (I) ou Resistente (R). A interpretação segue os breakpoints do CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) ou EUCAST.
Uso racional de antibióticos: o papel do médico
O uso racional de antibióticos é uma responsabilidade de cada prescritor. Algumas práticas essenciais:
1. Não prescreva antibióticos para infecções virais. Resfriados, gripe e maioria das faringites não precisam de antibióticos.
2. Use a dose correta. A dose depende do peso, da função renal e do sítio da infecção. Uma dose subterapêutica seleciona resistência.
3. Defina a duração. Não deixe o tratamento "em aberto". Defina a duração e reavalie no retorno.
4. Reavalie em 48-72 horas. Com o resultado da cultura, confirme se o antibiótico empírico era adequado e desescale se possível.
5. Higienize as mãos. A prevenção de infecções hospitalares reduz a necessidade de antibióticos.
Conclusão
A antibioticoterapia empírica é uma habilidade clínica que exige conhecimento microbiológico, epidemiológico e farmacológico. Prescrever corretamente não é apenas tratar o paciente atual — é preservar a eficácia dos antibióticos para as futuras gerações. Use este guia como referência, mas sempre consulte as diretrizes atualizadas e o perfil de resistência do seu hospital. Para complementar sua prática, a Toolspace oferece ferramentas médicas gratuitas em /medicina, incluindo calculadoras de dose e clearance renal para ajuste de antibióticos.